Анкетна карта

За да се запозная с Вас по-добре, преди първа сесия за предпочитане е да се попълни Анкетната карта.

Име………………………Презиме…………………………Фамилия………………

Години:……………………Дата на раждане:…………………………………………

Семейно положение: ………………………………Деца:……………….

Адрес:…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Тел:………………………………….E-mail:………………………………………..

В момента работите ли и къде?………………………………………………………………………

Професия/ Длъжност:………………………………………………………………

От къде разбрахте за www.inyourmind.bg – Петър Панталеев?

…………………….……………………………………………………………………………………………………

Как най- общо бихте формулирали проблемите които имате в момента? Какви са вашите цели, най – общо?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

В какъв случай и при какви обстоятелства можем да приемем, че проблемите ви са разрешени? При постигането на кои/ какви цели?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

От какъв вид терапия/ коучинг се интересувате: (може да изберете повече от една)

◊ Индивидуална

◊ Семейна

◊ Он Лайн
◊ Аудио – визуално увличане

Дата:……………………….                                     Подпис:…………………………